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Pathologie
méniscale
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La
pathologie méniscale est le plus souvent en rapport avec la dégénérescence
chondro-myxoïde du cartilage, mais peut aussi survenir après traumatisme
sur le ménisque sain du sujet jeune.
L'IRM permet son étude de manière non invasive avec des résultats variant
dans la littérature entre 82 et 97 % pour la sensibilité de 57 et 98 %
pour la spécificité.
Les résultats sont cependant différents pour le ménisque interne et pour
le ménisque externe.
La plupart des séries retrouvent 85 à 95 % de précision diagnostique.
1.
Dégénérescence :
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La
dégénérescence physiologique donne des anomalies de signal IRM au sein du
ménisque, corrélées à des lésions histologiques de transformation
chondroïde ou myxoïde.
Surtout visibles sur les séquences pondérées en T1, il s'agit bien de
modifications de la structure du ménisque et non d'un trappage de liquide
synovial.
Fréquentes, même chez les sujets jeunes, et asymptomatiques, ces anomalies
peuvent se présenter comme un hypersignal central punctiforme ou nodulaire
(grade 1) ou un hypersignal linéaire à distance des bords du ménisque
atteignant parfois sa base (grade 2).
Indécelables en arthroscopie, ces lésions dégénératives ne sont pas
traitées.
Il n'est pas prouvé que ces lésions évoluent vers la rupture ; elles
pourraient même régresser dans certains cas.
2.
Ruptures :
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Les
lésions de grade 3, atteignent au moins une des surfaces méniscales ;
habituellement considérées comme des ruptures méniscales, elles ne
sont pas rares (10 à 20 %) chez les sujets de plus de 50 ans et sont
souvent asymptomatiques, surtout au niveau de la corne postérieure du ménisque
interne.
L'interprétation doit donc tenir compte de la lyse et de la
symptomatologie.
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Il
n'est pas toujours facile de bien différencier les grades 2 et 3.
La réalisation de coupes fines dans les différents plans permettra de
lever les ambiguïtés.
On peut aussi s'aider de l'évolution de l'intensité du signal en périphérie
du ménisque : le signal augmente en périphérie dans une fissure vraie
(grade 3) alors qu'il diminue dans un grade 2.
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Un
hypersignal linéaire atteignant une des faces articulaires du ménisque
(grade 3) et les hypersignaux complexes (grade 4) signent la rupture méniscale.
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L'examen
IRM devra en outre préciser la localisation de la rupture sur le ménisque,
la face atteinte, sa direction (verticale, horizontale ou oblique), sa
disposition par rapport à l'axe général du ménisque (radiaire ou
longitudinale), l'importance de la rupture (totale ou partielle) et enfin
l'existence d'une anse de seau ou d'une languette luxée.
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La
reconnaissance de signes indirects peut aider dans les cas où le diagnostic
est difficile : petit décroché de la surface méniscale, ménisque
"en double ton", en rapport avec un artéfact de volume partiel
quand la fissure est oblique par rapport au plan de coupe.
Un élargissement de la jonction capsulo-méniscale doit faire suspecter une
désinsertion, surtout s'il existe un décalage du ménisque supérieur de 5
mm par rapport au plateau tibial (signe peu sensible mais très spécifique).
Une anse de seau et une languette méniscale luxée peuvent ne se traduire
que par la présence d'un ménisque bref, tronqué, émoussé qui peut
parfois garder sa forme triangulaire.
La languette luxée de la corne postérieure du ménisque interne peut
donner un aspect de doublement du LCP : elle donne un hyposignal parallèle
au LCP et situé en avant de lui.
La désinsertion complète de la corne postérieure permet sa luxation antérieure
qui donne un aspect de méga-corne antérieure et de vide postérieur de
l'interligne tibio-fémoral.
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De
nombreux faux positifs et faux négatifs, de rupture méniscale peuvent être
dus aux artéfacts venant de la technique IRM ou des dispositions
anatomiques spécifiques aux ménisques.
Une bonne connaissance des pièges classiques améliore les performances
diagnostiques.
Les faux négatifs les plus fréquents concernent les petites ruptures de la
corne postérieure du ménisque externe.
On peut se demander ainsi si certains faux positifs en IRM ne correspondent
pas à des faux-négatifs de l'arthroscopie, notamment pour la corne
postérieure des ménisques dont l'exploration est très difficile par les voies d'abord
antérieures habituellement utilisées.
Artéfacts
techniques
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Une
rupture est d'autant mieux visible que l'axe de la coupe est perpendiculaire
à l'axe de la lésion.
Si la rupture est située dans le plan de coupe, elle ne sera pas visualisée,
d'où la difficulté du diagnostic IRM des fissurations radiaires et la nécessité
d'acquérir au moins deux plans de coupe orthogonaux.
Si la rupture est oblique des artéfacts de volume partiel peuvent aussi
masquer la lésion.
Dans les cas difficiles il faudra s'aider de séquences plus sensibles (T2*)
ou d'acquisitions volumiques 3D qui permettront des reconstructions
multiplanaires.
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Des
artéfacts de troncature, de mouvement ou de repliement peuvent donner des
hypersignaux linéaires qui ne devront pas être confondus avec une fissure
méniscale.
Théoriquement ces hypersignaux sont de faible intensité, sortent du ménisque
et sont parallèles aux structures à leur origine.
L'utilisation de matrices plus fines ou de champs de vue plus grands permet
de les éliminer.
Le phénomène de "l'angle magique" peut lui aussi créer un
hypersignal artéfactuel dans le ménisque normal.
Artéfacts
d'origine anatomique
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Des
particularités anatomiques sont à l'origine d'hypersignaux, notamment au
niveau de la base du ménisque et peuvent poser des problèmes diagnostiques
avec des désinsertions méniscales complètes ou partielles, surtout si le
ménisque n'est pas déplacé.
Ainsi, l'absence d'accolement de la base du ménisque externe à la capsule
articulaire, la présence du tendon du muscle poplité qui croise la corne
postérieure du ménisque externe de bas en haut et de dedans en dehors,
l'artère articulaire disto-latérale qui chemine entre la base du ménisque
externe et le ligament latéral externe, la vascularisation de la base des ménisques,
la présence de récessus synoviaux ou d'interfaces graisseuses entre la
base du ménisque interne et la capsule à laquelle il est accolé, sont
autant de causes d'images pièges.
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Les
accolements aux ménisques du ligament transverse ou jugal tendu entre les
deux cornes antérieures, et les ligaments ménisco-fémoraux postérieur et
antérieur insérés sur la corne postérieure du ménisque externe peuvent
mimer une fissure.
De faibles quantités d'air dans l'articulation ou des calcifications méniscales gênent l'interprétation.
Enfin, il existe une augmentation globale du signal méniscal au décours
immédiat d'un exercice prolongé.
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Fissure
horizontale typique de la partie moyenne du ménisque interne sur une séquence
en écho de gradient T2. |
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Modifications
de la corne postérieure du ménisque interne en séquence écho de spin
T1 : grade 1. |
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Modifications
de la corne postérieure du ménisque interne en séquence écho de spin
T1 : grade 2. |
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Lésions
de la corne postérieure du ménisque interne de grade 3.
Coupe coronale en flash 2D T1. |
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Coupe
sagittale en écho de spin T2
montrant un grade 4. |
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Fissure
complète avec anse de seau sur le ménisque interne.
Coupe frontale en écho de spin T1, fragment en place. |
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Fissure
complète avec anse de seau sur le ménisque interne.
Coupe sagittale montrant l'anse de seau luxée dans l'échancrure. |
3.
Ménisque opéré :
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Farley
décrit la persistance presque constante d'hypersignaux de grade 3 en T1 après
suture ou méniscectomie partielle.
L'IRM ne peut différencier sur cette séquence la récidive fissuraire de
la cicatrice fibreuse.
Par contre lors des récidives, un hypersignal T2 est retrouvé avec une
sensibilité de 60 % et une spécificité de 92 %.
Ceci est toutefois à modérer en fonction de l'importance de la résection
méniscale, avec de meilleurs résultats si l'importance de la résection
méniscale est inférieure à 25 %.
L'IRM est donc un examen peu sensible et certains lui préfèrent encore
l'arthrographie opaque, du moins en l'absence d'arthro-IRM au gadolinium,
non encore autorisée en France.
4.
Kystes méniscaux :
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Ils
sont trois fois plus fréquents au niveau du ménisque externe que du ménisque
interne.
Ils sont en rapport avec le passage de liquide synovial au travers d'une
fissure méniscale habituellement horizontale.
Ils se situent le plus souvent entre le ligament latéral externe et la
bandelette ilio-tibiale où se situe une zone de faiblesse, à la jonction ménisco-capsulaire.
Ils peuvent migrer vers la graisse infrapatellaire ou l'échancrure
intercondylienne.
Ces kystes se présentent sous la forme d'une lésion bien limitée, le plus
souvent de signal intermédiaire en T1 (contenu protéique) et en franc
hypersignal en T2.
Ils ne comportent habituellement pas de septa mais des cloisons internes ont
été décrites.
Ils sont à l'origine d'un syndrome méniscal.
Leur récidive est fréquente même si la fissure méniscale à leur origine
a été réparée.
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Kystes
méniscaux en écho de spin T2, à développement intraméniscal. |
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Kystes
méniscaux en écho de spin T2, à développement extra méniscal. |
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5.
Les ménisques dysplasiques :
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Il
s'agit d'une pathologie relativement fréquente puisqu'elle représente 5 % de la population adulte et 10 % de la population infantile.
Elle siège plus fréquemment sur le ménisque externe.
Le diagnostic IRM se fait devant un ménisque anormalement large, ayant une
épaisseur d'au moins 2 mm de plus que le ménisque opposé, et qui fait
plus de 15 mm de large pour une normale d'environ 8 mm.
On en distingue deux types : les ménisques ronds "discoïdes" et
les ménisques hyperplasiques mais qui gardent leur forme habituelle en
croissant.
Ces ménisques sont fréquemment l'objet d'anomalies de signal de grade
variable et se fissurent dans 50 à 92 % des cas.
Ils peuvent s'associer à
des kystes poplités et méniscaux.
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Ménisque
externe discoïde.
Le ménisque recouvre la totalité du plateau tibial externe sur une
coupe coronale passant par la partie moyenne de l'articulation. |
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