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Tumeurs
vertébrales et hémopathies
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Les
affections malignes médullaires, radiculaires et des méninges ne seront
pas abordées.
L'exposé ne concerne que les lésions les plus courantes ou celles dont
l'aspect IRM est suffisamment évocateur.
Les autres tumeurs bénignes et malignes sont citées dans le tableau
ci-dessous.
Force est de constater que dans la majorité des cas, l'aspect IRM est peu
spécifique et que l'intérêt de la technique réside surtout dans l'évaluation
de l'extension de ces tumeurs aux parties molles adjacentes et à l'axe
nerveux.
1.
Métastases :
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L'autopsie
des patients décédés de cancer disséminé retrouve des localisations
vertébrales secondaires dans environ 35 % des cas.
La moitié de ces lésions provient de néoplasies mammaires, pulmonaires,
digestives ou prostatiques.
La localisation des métastases répond à la topographie de la moelle
rouge.
Tous les étages peuvent être concernés, bien que l'on note une prédilection
pour les segments thoracique et lombaire avec une atteinte volontiers
multifocale.
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L'aspect
IRM classique des formes lytiques est une zone en hyposignal T1, hypersignal
T2, prenant le contraste de façon nette.
L'extension conduit à un envahissement vertébral global, notamment des
arcs postérieurs et des régions périvertébrales.
Les formes ostéocondensantes, plus rares, montrent un hyposignal vertébral
marqué, constant sur toutes les séquences.
Plusieurs points sont à souligner :
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Le
signal en T2 varie considérablement avec la composition tissulaire de la lésion
(cellularité, hydratation, nécrose, hémorragie, calcifications,
fibrose...).
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L'analyse
peut être rendue difficile par des hétérogénéités spontanées de la
moelle liées à la persistance de foyers de moelle hématopoïétique au
sein d'une involution graisseuse diffuse.
Ce phénomène est plus marqué avec les appareils à haut champ, plus
sensibles au contenu ferrique des éléments hématopoïétiques.
Il convient donc de comparer l'évolution du signal sur toutes les séquences
en s'aidant éventuellement des procédés de suppression de graisse et de
l'injection de gadolinium.
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La
distinction entre les tassements vertébraux d'origine maligne et les
tassements porotiques est souvent difficile.
Quelques éléments permettent d'orienter le diagnostic.
L'absence, classique, de déficit neurologique dans les collapsus bénins
n'est pas systématique.
La prise de contraste n'est pas discriminante.
Elle serait plus hétérogène dans les tassements néoplasiques.
Les collapsus porotiques présenteraient un rehaussement homogène avec
effet de normalisation du signal de la vertèbre.
Cette prise de contraste serait plus brève avec retour à la normale en
deux à trois mois mais des rehaussements beaucoup plus prolongés sont
possibles.
Les aspects "frontières" sont légions et le recours, en cas de
doute, à la biopsie n'est pas rare.
2.
Hémopathies :
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L'aspect
IRM ne présente pas de spécificité par rapport aux autres infiltrations
malignes mais quelques particularités sont à souligner : une extension aux
parties molles relativement tardive, des collapsus vertébraux sur les lésions
myélomateuses sans nécessairement d'infiltration complète du soma, une
infiltration parfois si diffuse qu'elle pose problème, chez l'adulte jeune,
d'une moelle hypointense épargnée par l'involution adipeuse (signal du
corps vertébral normal toujours discrètement plus intense que le disque).
3.
Tumeurs primitives :
3.1.
Hémangiomes vertébraux :
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Ces
lésions d'une extrême fréquence (10 % des autopsies) sont de découverte
fortuite la plupart du temps.
Environ 20 % des hémangiomes sont asymptomatiques (douleurs avec ou sans
tassement vertébral) mais l'évolution vers une expression neurologique ne
survient que dans moins de 5 % des cas.
Leur structure associe dans des proportions variables une composante
vasculaire, veineuse, graisseuse et la persistance de trabécules osseuses
verticales.
Il n'existe pas de localisation préférentielle à un segment rachidien.
L'aspect IRM est quasi pathognomonique avec un "spot"
d'hypersignal en T1 et T2, bien limité dans le corps de la vertèbre mais
la présentation peut varier :
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En
extension avec une atteinte de l'ensemble du corps vertébral, une atteinte
de l'arc moyen ou postérieur, des contours moins réguliers.
Certains hémangiomes sont à développement extra osseux et potentiellement
compressifs.
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En
signal selon les différents tissus qui les composent : bas signal T1 et
rehaussement après injection de produit de contraste dans les formes à prédominance
"vasculaire" ou comportement graisseux pur, piqueté de zones en
bas signal T1 et T2 lié à la trabéculation.
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Le
diagnostic différentiel avec un foyer isolé d'involution graisseuse de la
moelle est parfois impossible.
Des séquences en suppression de graisse avec injection de produit de
contraste sensibilisent la détection d'une petite composante vasculaire.
3.2.
Ostéome ostéoïde :
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L'architecture
de cette petite tumeur est faite d'un nidus central de tissu ostéoïde et
fibro-vasculaire cerné d'une couronne d'ostéosclérose.
La présentation clinique est à type de rachialgies à recrudescence
nocturne, classiquement calmées par la prise d'aspirine.
Le site préférentiel est l'arc vertébral postérieur.
Le diagnostic relève surtout du scanner (coupes très fines et meilleure
visualisation de l'architecture osseuse), guidé par l'hyperfixation
scintigraphique.
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L'IRM
ne retrouve un nidus en hypersignal cerné d'une ostéosclérose marginale
en hyposignal marqué.
Des calcifications centrales peuvent expliquer des foyers d'hyposignaux.
L'intensité des phénomènes inflammatoires péritumoraux majorent
l'impression d'extension tumorale aux structures adjacentes.
3.3.
Kyste osseux anévrismal :
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Bien
que rare (moins de 1 % des tumeurs osseuses primitives), le rachis est un
site fréquent (20 %) de cette lésion qui siège surtout sur les arcs postérieurs.
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L'IRM
permet la mise en évidence au sein du kyste des dérivés de l'hémoglobine,
des septa fins et d'un niveau liquide-liquide (après décubitus prolongé).
Le diagnostic différentiel majeur dans cette présentation est le sarcome télangiectasique.
3.4.
Îlot condensant bénin ou énostose :
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Habituellement
située dans les os longs et le bassin, cette formation, classé dans les
hamartomes ou les pseudo-tumeurs, peut être dépistée fortuitement en IRM.
Il s'agit d'un foyer bien limité d'os cortical mature au sein de l'os
spongieux (" os dans l'os"), en hyposignal sur toutes les séquences.
Il est intéressant de noter qu'une fixation du traceur scintigraphique n'élimine
pas le diagnostic.
4.
Postradique et postchimiothérapie :
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L'inclusion
volontaire ou de contiguïté du rachis dans le champ de radiothérapie
induit des modifications de signal à type hypersignal T1, décroissance T2,
en relation avec une conversion graisseuse.
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Cet
aspect est généralement visible précocement, après un mois de
traitement.
La persistance de l'hyposignal médullaire diffus dans le cadre d'une hémopathie
traitée par chimiothérapie n'a pas de valeur pronostique péjorative.
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Un
aspect a bien connaître est celui de la recolonisation médullaire par les
éléments hématopoïétiques, spontanée ou après greffe qui donne à la
moelle un signal "en bande" ou "en cadre".
5.
Tableaux :
5.1.
Hyposignal T1 vertébral pouvant simuler une tumeur
(d'après Mirowitz) :
-
moelle
hématopoïétique diffuse ou en foyers
-
tissu
fibreux
-
oedème
médullaire
-
remaniements
postopératoires
-
volume
partiel avec le disque intervertébral
-
artéfacts
de mouvement
-
effet
d'une bande de présaturation trop proche
-
effet
de bord d'antenne
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artéfact
de déplacement chimique
5.2.
Hypersignal intrasomatique focalisé non tumoral
(d'après Mirowitz) :
-
foyer
de conversion adipeuse
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moelle
graisseuse le long des veines basi-vertébrales
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hypersignal
de la veine basi-vertébrale en T2 (flux lent)
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hémangiome
-
artéfact
de déplacement chimique
-
remaniements
postradiques
-
inflammation
des plateaux vertébraux
-
remaniements
postopératoires
-
artéfact
de mouvement
-
défaillance
du procédé de suppression de graisse
-
aliasing
-
artéfact
de susceptibilité magnétique
5.3.
Principales tumeurs vertébrales :
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